DIŞ GEBELİK

Dış gebelik, gebelik komplikasyonları arasında en yaygın rastlanan ve en tehdit edici olanlarından biridir. Ancak dış gebelik tanısı erken konulduğunda, ilerde oluşabilecek sorunlardan korunmuş olursunuz.

Dış gebelik, döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir. En sık fallop tüplerinde görülür (yüzde 90-95). Dış gebeliğin gelişmesi döllenmiş olan yumurtanın herhangi bir nedenden dolayı tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatini tamamlayamaması sonucu oluşur. Bu durumda döllenmiş yumurta, en sık olarak tüplere tutunduğu için, dış gebelik denildiğinde genelde tubal gebelik (tüpte döllenen yumurta rahime doğru ilerleyememesi ve darlık bölgesine yerleşerek tüplerde büyümeye başlaması) anlaşılır.
Dış gebelik erken dönem normal gebelik bulgularını taklit eder. Tıpkı normal gebelikte olduğu gibi adet gecikmesi, gebelik testlerinin pozitif olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet gibi belirtiler görülür. Tüplere yerleşen embriyo büyümeye başlayınca, belli bir noktada tüpleri germesi neticesinde burada bir yırtılmaya ve kanamaya neden olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise, iç kanama sonucu anne ölümü ile sonlanabilir. Dış gebeliğin önemi ve hassasiyeti de buradan kaynaklanır. Bu konuda merak ettiğiniz her şeyi Amerikan Hastanesi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı Dr. Alper Mumcu’ya sorduk.

NEDENLERİ
Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan veya tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış gebelik için uygun zemin hazırlar. Buna sebep olabilecek durumlar şunlardır:
 Daha önce geçirilmiş enfeksiyonlar: Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratır. Enfeksiyon sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozabilir. Bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar fazla ise, bir infertilite (kısırlık)’nin söz konusu olma ihtimali vardır. Tıkanıklık kismi ise, döllenme gerçekleşebilir; ancak bu kez dış gebelik şansı oldukça yüksek olacaktır. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak dış gebeliğe uygun zemin hazırlar.
 Dış etkenler: Yapışıklığa yol açan tek etken enfeksiyonlar değildir. Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olur. Özellikle de over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler ve apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanır.
 Şekil bozuklukları: Bir diğer etken de tüplerde var olan doğuştan gelen şekil bozukluklarıdır. Bu durumda da döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede dış gebelik ortaya çıkar.
BELİRTİLERİ
Gebeliğin bütün erken belirtileri dış gebelikte de görülür. Adet gecikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan gebelik testlerinin olumlu olması, normal gebelik ile aynıdır ve dış gebeliğin fark edilmesini engeller. Bunları daha sonra, en sık olarak, alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal kanama, omuz ağrısı ve baygınlık hissi izler. Bu tablo ortaya çıktığında tanı hastayı görmeden telefonda bile konabilir. Çünkü bu tabloda dış gebelik ürünü artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, tansiyon düşmüş ve hastanın hayatı ciddi ölçüde tehlike altına girmiştir.

TANI
Dış gebelik yukarda sayılan türde herhangi bir bulgu vermeyebilir. Bu gibi durumlarda tanı, gebelik testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda embriyo saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında yine ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir. Yine bu gibi hallerde vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi tipiktir. Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda bhCG değerlerinin (gebelik hormonu) değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır. bhCG değerlerinin yüksek olmasına rağmen vajinal ultrasonda kesenin saptanamaması tanıyı kuvvetlendirir.
Ayırıcı tanıda erken gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut apandisit, akut pelvis iltihabı, dejenere olmuş miyom düşünülmelidir. Çok nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik bir arada olabilir.

TEDAVİ
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcutsa, tek tedavi cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile veya açık cerrahi ile var olan dış gebelik sonlandırılır. Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak bazen, üzerinde dış gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir.
Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda, gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa, yakın takip altında beklenebilir. Buna “bekle ve gör” yaklaşımı adı verilmektedir. Tubal gebeliklerin bir kısmında gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirir ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbe edilmekte ya da bir vajinal kanama ile dışarıya atılır. Bu tür vakalarda beklemek, hastayı cerrahi bir girişimden kurtarır; bu sayede hem operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılır hem de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanır. Bu tedavi grubundaki hastalar her gün ya da gün aşırı kontrollere çağırılmalı, her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir. bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diğer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır. Değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilir.
Bazı durumlarda ultrasonda, tüp içerisinde gebelik ürünü görülebilir. Eğer bebeğe ait kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime gerek kalmaz. Yukarıdaki şartlarda takip yeterli olur.
Bir diğer tedavi yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır. Yine belirli kriterlere göre dikkatli seçilmiş vakalarda, bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması mümkündür.

NADİR ŞEKİLLERİ
Dış gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve fetus karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Karın boşluğuna yerleşen ve sonuna kadar ulaşan gebelikler de görülür. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik görülebilir.
Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik adı verilen durumdur. Burada aynı anda hem bir dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden, dış gebeliğin tanısı çok rahat bir şekilde atlanabilir.
Dış gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet gecikmesi olduğunda vakit kaybetmeden doktora gitmektir. Bu sayede en erken zamanda saptanan dış gebelik hastaya ve tüplere zarar vermeden tedavi edilebilir.

DOĞUM KONTROLÜ VE DIŞ GEBELİK
Spiral: Spirallerin uzun süre dış gebelik riskini artırıp artırmadığı tartışılmıştır. Gerçekte spiral gebelik şansını son derece azaltır. Spiral kullanan birinin gebe kalması son derece zordur; ancak bir gebelik oluştuğunda bunun bir dış gebelik olma olasılığı normale göre daha yüksektir. Yani spiral dış gebelik riskini artırmaz. Ama eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyorsa, bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka tespit edilmelidir.
Doğum kontrol hapları: Sadece progesteron içeren minipil türü doğum kontrol hapları tubal hareketleri azaltarak dış gebelik olasılığını artırırlar. Benzer şekilde progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Daha önce dış gebelik geçirenlerde de risk normale göre daha yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı yüzde 10 civarındadır.